| 日 | 何がある | そこまでに |
|---|---|---|
| 11/16（月）午前 | プレゼン用の書類のチェック（配布資料⑥） | プレゼン用の書類（レポートとは別の紙。下のお手本の後ろ） |
| 11/17（火）回診のあと | レポートのチェック。武友先生に残りのハンコ | レポート（③病歴要約が中心） |
| 11/18（水）9:30 | 口頭試問（研究棟5階 教授室、西側受付 → 2041 に電話） | 担当の方を説明できる・考察のテーマを話せる |
| 11/19（木）16:00 | 発表（外来棟5階 集団療法室、1人10分）→ チェック後に提出 | 発表のまとめ |
| 11/20（金） | 実習ファイルの提出 | — |
01_代内/レポート_進め方_患者A.md）。11/14 の録音でも、友だち1人が「レポートチェック来週の火曜」と話していた担当入院症例病歴要約
提出No.〔 〕 診療科名〔 〕 病院名〔 〕
患者イニシャル〔 〕 患者年齢〔 〕歳代 性別〔 〕
入院日〔入院1日目〕 退院日〔入院 日目〕
受持期間 自〔 〕 至〔 〕
転帰：□治癒 □軽快 □転科（手術 有・無）□不変 □死亡（剖検 有・無）
フォローアップ：□外来で □他医へ依頼 □転院
確定診断名（主病名および副病名）
①〔主病名。略語を使わない〕
②〔副病名・合併症〕
③〔 〕
【主訴】〔本人の言葉に近い短い言い方。無ければ入院の目的と「自覚症状なし」〕
【現病歴】〔いつ・どう始まり・どう診断され・どう治療され・なぜ悪くなり・今回なぜ入院したか。陰性の所見も〕
【既往歴】〔主病名に関係するものを先に。年齢・治療〕
【生活社会歴】〔喫煙（本数×年数）・飲酒・食事・運動・職業・家族・ADL。病気に関わるものを〕
【家族歴】〔主病名に関わる病気の有無。「〜の家族歴なし」も書く〕
【主な入院時現症】〔身長・体重・BMI・バイタル。主病名で異常になりうる所見を、陰性も含めて〕
【主要な検査所見】〔その病気で異常になりうる値・注目すべき正常値・特殊検査。値と単位〕
【プロブレムリスト】#1〔 〕 #2〔 〕 #3〔 〕
【入院後経過と考察】
#1〔経過：何をして、どう変わったか（日数と数字）〕〔考察：診断の根拠・鑑別・治療を選んだ理由と根拠（文献）〕
#2〔 〕
【退院時処方】〔一般名（商品名）・量・回数〕
【総合考察】〔主病名の重症度・副病名との関係・診断と治療の妥当性・指導医の課題への答え・患者さんの生活や心理まで〕
【本症例を通して自身が感じたこと】〔自分の言葉で〕
記載者〔 〕 担当教員〔 〕
01_代内/資料/）。同じ患者さんの悪い例と、それを直した良い例が並んでいる| 欄 | 悪い例 | 良い例で足したこと |
|---|---|---|
| 最初の行 | タイトルなし | 内容を表すタイトルの欄 |
| 現病歴 | 症状と受診の日付だけ | 「健診で心疾患を言われたことはない」（陰性の情報）、症状の中身（労作時の息切れ・夜間の咳）、紹介元は「近くの診療所」 |
| 家族歴・生活歴 | 父の病気・喫煙・飲酒だけ | 「心疾患の家族歴を認めない」、仕事（接待と外食が多い） |
| 入院時現症 | 所見が少ない | 脈拍・呼吸数・心音の詳しい所見・腹部・下腿の浮腫まで |
| 検査所見 | 一部の値だけ | 血算・生化学を単位つきで、心電図の所見の中身、心エコーの数値 |
| 経過と考察 | 何をしたかだけ | 重症度（NYHA）、ほかの原因を否定した理由（冠動脈・高血圧・弁膜症・生検の所見）、文献、薬の量の調整と数値 |
| 総合考察 | なし | 重症度・標準治療の根拠（文献）、残る課題、仕事と生活への配慮（産業医への情報提供） |
01_代内/資料/ の PDF。別の学生さんのレポートで、外部 AI には渡さない01_代内/レポート_術前の血糖管理_調べ.md の確認の表マサくんになったつもりで、提出する形で書いた。材料は入院3日目（11/11）までの記録・録音・医局会と、内科学会の手引き・先輩2人の提出例・友だちの話（11/14・11/15 の録音）。 【 】はカルテか自分の診察で埋める所。値は作らずに空けてある。前の版（11/11）は
_旧版/にある。 提出の決まりに合わせて、名前・ID は書かず、日付は「入院Z日目」「X年Y月」にした（学務課）。用紙に実際の日付の欄があるので、どちらで書くかは主治医の先生に確かめる（先輩2人の例は実際の日付）。 プレゼン用の書類では「癌」を書かず「〜K」と書く。このレポートは「肺癌の疑い」のまま書く。
左肺上葉の腫瘤の手術を前に血糖コントロール不良が見つかり、持効型インスリンに内服薬を加えて手術に備えた2型糖尿病の一例
| 欄 | 書くこと |
|---|---|
| 提出No.・診療科名・病院名 | 1 内分泌・代謝・糖尿病内科 近畿大学病院 |
| 患者イニシャル・年齢・性別 | 【イニシャル】 70歳代 男性 |
| 入院日・退院日 | 入院1日目（X年11月）・入院【12】日目【退院予定日をカルテで】 |
| 受持期間 | 自 入院1日目 至 入院【12】日目 |
| 転帰 | ■軽快 |
| フォローアップ | ■外来で（手術の前後は当科が共観し、落ち着いたら近医へ） |
① 2型糖尿病 ② 左肺上葉腫瘤（肺癌の疑い） ③ 潰瘍性大腸炎 （略語は使わない。④に膵・胆管合流異常症の術後を足すかは、用紙の欄の数を見て決める）
術前の血糖コントロール（自覚症状なし）【入院時の記録の主訴の欄で確かめる】
60歳頃に2型糖尿病と診断され、近医で内服薬による治療を受けていた。他疾患で他院に入院した際にインスリンの自己注射を行った時期があったが、その後は内服薬で HbA1c 7〜8% 台で推移していた。X年夏頃から、ゴルフの後などにコンビニ食・清涼飲料水・間食をとることが増え、本人は「いろいろ取りすぎて、数値を見てびっくりした」と話していた。内服薬は「実はあまり飲めていなかった」とのことであった。口渇・多飲・多尿・倦怠感は【あり／なし】。体重は最大 68 kg（50歳時）から入院時 61 kg に減少していた【いつから・何か月で減ったか】。 X年【 】月、左肺上葉の腫瘤を指摘され、肺癌の疑いで当院呼吸器外科に手術目的で紹介された。術前の血液検査で HbA1c 【10.1】%【10.1 か 10.6 かをカルテで】と血糖コントロール不良を認め、当科に紹介された。当科の初診外来で DPP-4 阻害薬を中止し、持効型インスリン（インスリン グラルギン）就寝前4単位を導入した。導入後、自宅での朝の血糖は 110〜120 mg/dL まで下がったが、食べすぎた日は 180〜200 mg/dL であった。手術に向けて血糖を整える目的で当科に入院した。
膵・胆管合流異常症（【 】歳、胆管空腸吻合術後）、潰瘍性大腸炎（【 】歳から）、白内障（数か月前に手術）、【部位】ステント留置中（月末に交換予定）
喫煙：60本/日×30年（50歳で禁煙。ブリンクマン指数 1,800） 飲酒：60歳でやめた 食事：X年夏頃からコンビニ食・清涼飲料水・間食が増えていた 職業・家族構成・ADL：【本人かカルテで】。遠方に住んでおり、手術の後は近医に通院する予定である アレルギー：【 】
父：糖尿病。心疾患の家族歴なし。
身長 165 cm、体重 61 kg、BMI 22.4（目標体重 60 kg、最大既往体重 68 kg〔50歳〕）、血圧 138/72 mmHg（降圧薬なし）、脈拍【 】/分・整、体温【 】℃ 胸部：心音・呼吸音に異常なし【自分の診察で】。腹部：平坦・軟【 】 神経：アキレス腱反射 右【 】・左【 】、振動覚（内果）右【 】秒・左【 】秒 末梢血管：足背動脈・後脛骨動脈の触知 右【 】・左【 】、頸部の血管雑音【なし】 足：皮膚・爪の異常【なし】 認知機能：DASC-8 9点（カテゴリーⅠ）
入院1日目：【 】〜【 】mg/dL（昼食前 155 前後） 入院2日目：【 】〜【 】mg/dL（朝食前 130・夕食前 140 前後） 入院3日目：111〜【 】mg/dL 入院4日目以降：【経過表から1日1行】
＜糖尿病の薬＞ インスリン グラルギン 就寝前4単位（当科初診外来で導入）、DPP-4 阻害薬【一般名（商品名）・量】（外来で中止）、スルホニル尿素薬【一般名・量。入院前に飲んでいたか】 ＜その他＞ メサラジン（ペンタサ）【量】、【ほか】
血糖関連：HbA1c 8.3%、空腹時血糖 143 mg/dL、グリコアルブミン 22.4%、空腹時 C ペプチド 1.5 ng/mL（C ペプチドインデックス 約1.0）、抗 GAD 抗体【 】U/mL 腎：Cr 0.91 mg/dL、eGFR 62.1 mL/分/1.73m²、尿蛋白（−）、尿中アルブミン【 】mg/gCr、尿ケトン体【 】 脂質：TC 219 mg/dL、TG 71 mg/dL、HDL-C 60 mg/dL、LDL-C 145 mg/dL（脂質異常症の治療薬なし） 肝機能：【AST・ALT・γ-GT。正常なら「肝機能に異常なし」でよい】 眼底：糖尿病網膜症なし 胸部 CT：左肺上葉に【 】mm 大のすりガラス陰影【読影レポートで】。病理診断は未確定 心電図：【 】
#1 2型糖尿病（術前の血糖コントロール不良） #2 左肺上葉腫瘤（肺癌の疑い、入院38日目に手術予定） #3 内服を続けられなかったこと（服薬アドヒアランス） #4 潰瘍性大腸炎 #5 膵・胆管合流異常症術後（ステント留置中） （#6 脂質異常症〔LDL-C 145 mg/dL、未治療〕を挙げるかは主治医の先生に確かめる）
#1 2型糖尿病（術前の血糖コントロール不良） （経過）入院1日目は、強化インスリン療法（毎食前＋就寝前）の導入も検討されたが、昼食前の血糖が 155 mg/dL 前後であったため見送り、持効型インスリン1日1回に内服薬を併用する方法（BOT）で経過をみた。入院2日目に DPP-4 阻害薬を再開した。スルホニル尿素薬は使わなかった。血糖は朝食前 130 mg/dL・夕食前 140 mg/dL 前後で推移した。入院3日目には朝食前の血糖が 111 mg/dL となり、メトホルミン塩酸塩（メトグルコ）250 mg 1日2回（朝・夕）を開始し、経過がよければ3日後に増量する方針とした。その後は【入院4日目以降の血糖・インスリンの量・低血糖の有無・増量の経過】。患者さんから「100 を切った方がいいのか」と質問があり、主治医は「110〜120 mg/dL 程度でよく、低すぎると低血糖が心配」と説明していた。 （診断）抗 GAD 抗体【陰性】で、空腹時 C ペプチド 1.5 ng/mL とインスリン分泌はある程度保たれており、2型糖尿病と考えた【GAD 抗体が陽性なら、緩徐進行1型糖尿病を考え直す】。血糖が悪くなった原因として、夏の食事の乱れと内服を続けられなかったことが大きいと考えた。体重の減少を伴っていたため、肺の腫瘤に加えて、膵臓の病変がないかも気にかける必要があると考え、腹部の画像の評価を確かめた【カルテで：腹部 CT・エコーの記載と結果】。ステロイドなど血糖を上げる薬の使用は【なし】。 （治療の考察）頻回注射ではなく BOT に内服薬を加えた理由について、指導医の先生は「退院して近医に戻ると、頻回注射は続けにくい」と説明していた。医局会では「手術前なら頻回注射で厳格に管理する考え方もある」という意見も出ており、手術の前後の安全と、退院後に続けられるかを比べて治療が選ばれていた。メトホルミンは肝臓での糖新生を抑えて血糖を下げ、低血糖を起こしにくく安価である一方、乳酸アシドーシスのおそれから造影剤を使う検査の前後と手術の前には休薬が要り、日本の声明では手術の2日前からの休薬とされている（日本糖尿病学会ほか編：がん患者における糖尿病治療コンセンサスステートメント2026．日本糖尿病学会HP）。手術の日程から逆算して休薬を指示する必要がある。
#2 左肺上葉腫瘤（肺癌の疑い） 病理診断は未確定で、入院38日目に呼吸器外科で【予定術式】を予定している。当初は手術の1週間前に入院する予定であったが、血糖が整ってきたため、主治医から外科に「手術前日の入院でよい」と伝えられた。手術の前後は当科が共観して血糖を管理する。
#3 内服を続けられなかったこと 入院前は内服薬を「実はあまり飲めていなかった」。入院中に【服薬の指導・自己注射の手技の確認】が行われた。退院後に続けられる治療を選ぶことが、#1 の方針を決める理由の1つになっていた。
#4 潰瘍性大腸炎 メサラジン（ペンタサ）の内服を続け、入院中に症状の悪化はなかった【カルテで】。
#5 膵・胆管合流異常症術後 【部位】のステントは月末に交換の予定であり、手術の日程と重ならないかを確かめる【カルテで】。
インスリン グラルギン 就寝前【 】単位、【DPP-4 阻害薬の一般名（商品名）・量】1日1回、メトホルミン塩酸塩（メトグルコ）【増量後の量】、メサラジン（ペンタサ）【量】 （薬は一般名で書き、商品名は括弧に入れる）
肺癌の疑いで手術を控えた2型糖尿病の患者さんで、術前の検査で HbA1c が 10% 台と高く、手術に向けて血糖を整える必要があった。指導医の先生から「手術前にどのくらい血糖を下げておけばよいのか」を調べるよう課題をいただき、術前の血糖管理について考えた。
手術の前後の高血糖は感染などの合併症を増やすため、待機手術の前には3か月以内に HbA1c を測っておくことが勧められている（日本糖尿病学会編：糖尿病診療ガイドライン2024．日本糖尿病学会HP）。目標は、がん患者についての学会の声明が、待機手術の前は HbA1c 8.0% 未満、手術の前後の血糖は 140〜180 mg/dL を望ましいとし（コンセンサスステートメント2026）、米国糖尿病学会も手術前3か月以内の HbA1c 8% 未満、手術の前後は 100〜180 mg/dL としている（ADA. Diabetes Care 2026;49(Suppl 1)）。一方で、ガイドラインは術前の目標値について「エビデンスといえるものはない」としており、数字の根拠は十分ではない。米国糖尿病学会も HbA1c だけで手術を延ばすことは勧めていない。がんの手術を待つこと自体にも不利益があり、HbA1c は過去1〜2か月の平均を表すので2週間の入院では大きく下がらない。そのため入院中は、HbA1c よりも、日々の血糖が手術に臨める範囲に入っているかで判断するのだと理解した。本症例では、外来でインスリンを導入してから入院時までに HbA1c が 8.3% まで下がり、入院後の血糖は朝食前 110〜130 mg/dL 台で推移した【退院までの推移】。
下げ方にも注意が要る。全身麻酔の手術はインスリン治療の適応とされる一方で、本症例は手術まで約5週間あり、遠方に住んでいて手術の後は近医で治療を続けることから、続けやすい BOT に内服薬を加える方法が選ばれた。内服薬は手術の前に休むものがあり、SGLT2 阻害薬は3日前から（日本糖尿病学会：SGLT2阻害薬の適正使用に関する Recommendation．日本糖尿病学会HP）、メトホルミンは2日前から休む。手術当日は経口薬を休むとされ（ADA 2026）、とくにスルホニル尿素薬は、絶食の中で飲むと低血糖を起こしやすい。また、急に血糖を下げると網膜症や神経障害が一時的に悪くなることがあるので（コンセンサスステートメント2026）、網膜症のない本症例でも眼科での評価を続けることが大切だと考えた。
以上から、術前の HbA1c 8% は「めざす目標」であって、それだけで手術の可否を決める線ではないこと、短い入院では日々の血糖で判断すること、そして休薬や合併症、退院後の生活まで見通して治療を組み立てることを学んだ。
患者さんは内服薬を「実はあまり飲めていなかった」と話していた。数値の悪化には食事だけでなく服薬も関わっていて、その人の生活の中で何が続けられるかを知らなければ、正しい治療を選んでも効果は出ないと感じた。医局会では、手術前の厳格な管理を勧める意見と、退院後に続けられる方法を選ぶ主治医の方針が並んでいて、同じ「術前の血糖管理」でも患者さんの背景で答えが変わることを目の前で見られた。また、「100 を切った方がいいのか」という質問に、主治医の先生が低血糖の心配も含めて分かりやすく答えていたのが印象に残った。指導医の先生が HbA1c に30を足して体温にたとえて説明していたように、数字を患者さんに伝わる言葉に置き換える工夫を、自分も身につけたいと思った。
記載者：【学籍番号・氏名】 担当教員：【主治医の先生】
| 入院日数 | S（患者さんの話） | O（所見・検査） | A/P（評価・方針） |
|---|---|---|---|
| 1日目 | 自宅の朝の血糖は 110〜120 mg/dL まで下がっていた。食べすぎると 180〜200 | 昼食前の血糖 155 mg/dL 前後 | 血糖は概ね良好。強化インスリン療法は見送り、BOT（グラルギン就寝前4単位）を継続。栄養指導 |
| 2日目 | 夏にゴルフの後などで取りすぎ、数値を見て驚いた。薬は実はあまり飲めていなかった | HbA1c 8.3%、GA 22.4%、空腹時 CPR 1.5 ng/mL、網膜症なし、eGFR 62.1。血糖は朝 130・夕 140 前後 | DPP-4 阻害薬を再開。SU 薬は使わない。内服薬を加えて BOT で退院の方針（医局会） |
| 3日目 | 「100 を切った方がいいのか」 | 朝食前の血糖 111 mg/dL | メトホルミン 250 mg 1日2回を開始、3日後に増量予定。手術（入院38日目）の前日入院で可と外科に連絡 |
| 4日目〜 | 【 】 | 【 】 | 【 】 |
01_代内/資料/）01_代内/レポート_進め方_患者A.md・レポート_下書き_患者A.md）_手引き/_材料/ の抜き出し（文字起こしと機械で照合して 24/24 一致）01_代内/レポート_術前の血糖管理_調べ.md の確認の表（ガイドライン・声明・ADA の原文と照合済み）